Einverständniserklärung

Einverständniserklärung Piercing

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Der Kunde wünscht folgenden Eingriff

Die genaue Positionierung und Ausgestaltung erfolgt während der Durchführung und wird mit dem Kunden abgestimmt. Der Durchführende hat sich von der Machbarkeit des gewünschten Eingriffs überzeugt. Ich bin einverstanden

Nein

Es wird ein pauschaler Preis in Höhe von € vereinbart

Abweichungen vom Standardschmuck werden extra berechnet. Die Bezahlung erfolgt nach Durchführung des Eingriffs. Der Kunde bestätigt, dass er auf die im Ladengeschäft ausgehängten allgemeinen Geschäftsbedingungen ausdrücklich hingewiesen wurde, diese gelesen hat und mit ihrer Geltung einverstanden ist. Der Kunde bestätigt ferner, dass ihm bewusst ist, dass es sich bei der durchführenden Person weder um einen approbierten Arzt, noch um einen Heilpraktiker handelt. Er schließt den Vertrag trotz und in Kenntnis dieses Umstandes. Ich bin einverstanden

Nein

Besteht eine Bluterkrankung oder erhöhte Blutungsneigung?

Nein

Besteht eine Hauterkrankung (Neurodermitis etc.)?

Nein

Neues Feld:

Ich nehme blutverdünnende Medikamente (Marcumar, Aspirin, Heparin, ASS etc. ein?

Nein

Neues Feld:

Es bestehen Allergien?

Nein

Neues Feld:

Bestehen Herz- oder Kreislaufbeschwerden?

Nein

Ich habe Infektionskrankheiten (Hepatitis, MRSA, etc)?

Nein

Neues Feld:

In den letzten 14 Tagen wurden Medikamente eingenommen?

Nein

Falls ja, welche?

Es bestehen chronische Krankheiten?

Nein

Neues Feld:

Es besteht eine Krebserkrankung?

Nein

Es sind bei mir bereits epileptische Anfälle aufgetreten?

Nein

Neues Feld:

Es besteht eine Neigung zur Keloid- oder Wildfleischbildung?

Nein

Ich habe in den letzten 24 Stunden Alkohol oder andere Betäubungsmittel konsumiert?

Nein

In den vergangenen 24 Stunden wurden Oberflächenanästhethika appliziert?

Nein

Es bestehen Beeinträchtigungen der Willensbildungs- oder Willensausübungsfähigkeit?

Nein

Es ist im Zuge von vorherigen Piercings bereits zu Komplikationen gekommen?

Nein

Falls ja, welche?

Ich wurde / werde in absehbarer Zeit operiert?

Nein

Neues Feld:

Es ist in absehbarer Zeit eine Reise geplant?

Nein

Neues Feld:

Ich habe heute ausreichend gegessen und getrunken?

Nein

Es besteht eine Schwangerschaft?

Nein

Es wird gestillt?

Nein

Der Kunde / die Kundin wurde auf folgendes hingewiesen: Bei einem Piercing oder einer sonstigen Bodymodification kommt es regelmäßig zu einem Durchstoßen oder Eröffnen der Haut und ggf. der Einbringung von Fremdkörpern in diese. Zum Teil handelt es sich hierbei um Maßnahmen welche bewusst darauf zielen, einen irreversiblen pathologischen Zustand der Haut herbeizuführen. Da dies die Integrität des menschlichen Körpers beeinträchtig und mitunter schmerzhaft ist, handelt es sich bei dem Vorgang tatbestandlich um eine Körperverletzung gemäß §223 Abs. 1 StGB. Die optische Erscheinung und das Heilungsergebnis der Behandlung hängen nicht zuletzt von der Hautbeschaffenheit des Kunden / der Kundin ab. Es kann somit zwischen dem gewünschten Ergebnis und dem tatsächlichen Resultat zu leichten Abweichungen kommen. Auch unterliegt das betroffene Gewebe unvermeidbaren Alterungsprozessen, welche das Ergebnis der Behandlung über die Zeit verändern können. Trotz größter Sorgfalt, Vorsicht und erprobten Techniken und Arbeitsmaterialien kann es in seltenen Fällen während oder nach der Behandlung zu - mitunter irreversiblen - Nebenwirkungen und/oder Komplikationen kommen wie z.B. - Kreislaufproblemen, Schüttelfrost - Schmerzen oder ein leichtes Hitzegefühl der Haut - leichtes Nachbluten der behandelten Stelle - Anschwellen der Haut mit Juckreiz und Rötungen - dauerhafte Narbenbildung - Allergien - Wildfleisch- oder Keloidbildung - Gewebenekrosen - Gefäß- oder Nervenverletzungen - Zahn- und Zahnfleischschäden - temporäre oder persistierende Taubheitsgefühle und/oder Verlust des Tastsinns - sonstige Empfindungs- und Sensibilitätsstörungen - Knorpelverletzungen- und/oder -entzündungen - Knorpeldeformationen - Abstoßungsreaktionen Da sich das Schmerzempfinden je nach Person und zu behandelnder Körperstelle teils extrem unterscheidet, kann die Schmerzentwicklung sowohl als gut erträgliche Komforteinbuße aber auch als sehr erhebliche körperliche und mentale Belastung wahrgenommen werden. In sehr seltenen Fällen kann es trotz allergrößter Sorgfalt hinsichtlich Hygiene und Sauberkeit - vor allem infolge unsachgemäßer Nachbehandlung der betroffenen Körperstelle - zu Infektionen und/oder Keimverschleppungen kommen. Auch wurden in seltenen Fällen Unverträglichkeiten (z.B. Allergien) gegen Piercingschmuck beobachtet. Sollte ein solcher Fall eintreten, bitten wir darum, uns dieses unverzüglich mitzuteilen und einen Arzt zu konsultieren. Aufgrund des §52 Abs. 2 SGB V kann es passieren, dass die gesetzliche Krankenversicherung im Falle einer Komplikation bei dem Kunden / der Kundin Regress nimmt. Aufgrund der Besonderheiten der von dem Kunden / der Kundin gewünschten Behandlung muss zusätzlich auf folgendes hingewiesen werden: Ich habe das Vorstehende gelesen und verstanden. Ich fühle mich fit und gesund. Ich versichere, die obigen Angaben wahrheitsgemäß und sorgfältig gemacht zu haben. Über die Risiken eines Piercings / einer Bodymodification und deren ordnungsgemäße Nachsorge wurde ich umfassend aufgeklärt. Vor diesem Hintergrund erkläre ich meine Einwilligung in die Durchführung des Eingriffs.

Nein

Datum / Unterschrift

Unsere Öffnungszeiten:
Di - Fr 11:00 - 18:00 Uhr
Sa 10:00 - 16:00 Uhr

Jeder 1. Freitag im Monat 14:00 - 21:00 Uhr

Serious Piercing & Tattoo

Wildcat Store Düsseldorf

Corneliusstr. 85, 40215 Düsseldorf, GERMANY //

+49 211 319121

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Hindenburgstraße 29, 41061 Mönchengladbach, GERMANY //

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